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三仁湯臨床應用體會

時間:2020-06-08 來源:中國中醫藥報5版 作者:連智華

  盛夏季節,暑濕蘊蒸,常見濕熱為患,沈師慣用藿香祛除暑濕,同時也喜用三仁湯加減以祛濕清熱,臨床效果頗佳。根據臨床觀察,即使不在暑濕季節,很多患者也有濕熱或痰熱之證,或為實證,或虛實夾雜證,用藥治療有的取效很快,有的則纏綿難愈、較為棘手。沈紹功認為三仁湯是利濕的主方,本文先對三仁湯原方進行分析,在此基礎上,總結沈紹功對三仁湯的加減運用,以及筆者在臨床應用三仁湯的體會。

  三仁湯原方出處

  三仁湯出自《溫病條辨·上焦篇·濕溫寒濕》。原方藥物組成:杏仁(五錢),飛滑石(六錢),白通草(二錢),白蔻仁(二錢),竹葉(二錢),厚樸(二錢),生苡仁(六錢),半夏(五錢)。現代用量:杏仁(15g),飛滑石(18g),白通草(6g),白蔻仁(6g),竹葉(6g),厚樸(6g),生苡仁(18g),半夏(15g)。

  濕溫的治法需注意:①不能用汗法。濕溫不同于寒邪一汗而解、溫熱一涼則退,原文告訴我們,如果發汗,則會神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,即汗傷心陽,濕隨辛溫發表之藥蒸騰上逆,內蒙心竅則神昏,上蒙清竅則耳聾、目瞑不欲言。②不能用下法。如果見到中滿不饑,以為是停滯而下之,會導致誤下傷陰,重抑脾陽之升,脾氣轉陷,濕邪乘勢內漬,故洞泄。③見午后身熱,以為陰虛而用柔藥潤之,濕本為陰邪,再加柔潤陰藥,二陰相合,同氣相求,遂有錮結而不可解之勢。

  三仁湯應用體會

  三仁湯是治療濕溫的主方,不僅治療外感濕溫,還可治療內傷濕阻等各種疾病,如部位在上的頭痛、咳嗽、心悸、黃褐斑,在中焦的胃痛、嘔吐,在下焦的泌尿系感染或盆腔積液、月經失調、子宮肌瘤等婦科病癥。三仁湯所治之證病機是濕熱內蘊,辨證要點主要看舌苔,苔厚膩,或黃,或白。臨床對濕熱證治療的體會如下:

  要辨別濕與熱的輕重。濕溫難治,因祛濕要溫燥,會妨礙熱邪;清熱宜寒涼,又戀于濕邪。治療濕溫需要區分濕與熱的輕重:①濕重于熱,以化濕、利濕為主,濕化則熱自散。祛濕少用溫燥藥,多用滲利藥,可選用三仁湯中的生薏苡仁、杏仁、白蔻仁,加入芳香化濕的藿香、佩蘭,利水滲濕的云苓、澤瀉,化濕不助熱。由于濕重于熱,厚樸、半夏等溫燥之藥可少量使用,但應中病即止,同時可以佐以滑石、蘆根、竹葉、車前草等清熱利濕之品,以防燥濕助熱,但不可過用寒涼,恐傷陽氣。②熱重于濕,以清熱為主,兼以化濕利濕,可選用黃芩、黃連、生梔子、連翹等清熱之品。對于陽明熱盛、濕困太陰,出現身熱口渴、身重脘悶的也可以用蒼術白虎湯(生石膏、知母、炒蒼術、生薏苡仁)。③濕熱并重,化濕清熱兼施。由于濕熱俱盛,不要再用厚樸、半夏等溫燥之品,可以多用生薏苡仁、車前草、白花蛇舌草、滑石、金錢草等清利濕熱之品。清熱藥亦要注意慎用苦寒,如果誤用大劑清熱解毒、苦寒折之之品,則濕遇寒涼,凝澀不解,濕愈遏則熱難除,使病情纏綿不已。

  注意要三焦辨證。對于濕溫,要區分濕熱的部位,即上、中、下三焦的不同,選擇更具針對性的藥物。在上焦多為外感濕溫、肺失宣化,可見發熱、咳喘、身重、胸悶等癥狀,以芳香化濕為主,可選用杏仁、藿香、佩蘭、連翹、黃芩等。在中焦多為濕困脾胃,或脾虛濕盛,濕郁化熱,可見脘痞腹脹、嘔惡納呆、便溏溲赤等癥狀,以化濕清熱為主,可選用白蔻仁、砂仁、黃連、石菖蒲等。在下焦多為濕熱下注、膀胱氣化失司,可見小便不利,以清利濕熱為主,可選用生苡仁、滑石、萆薢、白花蛇舌草、車前草等;若為肝經濕熱,可見男子睪丸潮濕,女子帶下量多,以清利肝經濕熱為主,可選用茵陳、金錢草等。

  注意要進行有效配伍。首先,根據沈紹公老師痰瘀同治理念,在祛濕的同時也可以配合使用1、2味活血藥,這樣濕瘀同治,可增強祛濕之力,如治療外感濕溫時使用川芎,中焦濕熱加入丹參等。其次,氣化則濕化,祛濕要配合行氣藥,如桔梗、陳皮、枳殼、木香、香附、大腹皮等。正如葉天士所言:“濕也,熱也,皆氣也,能蒙蔽周身之氣,原無形質可功,總以流利氣分為主,氣通則濕解也。”即強調了行氣對治療濕熱的作用。另外,對于老年人或體質差的患者,可以加1味補氣藥,如白扁豆、生芪或炒白術,這樣補氣以助化濕。

  病案舉例

  患兒,男,9歲,2011年8月6日初診(大暑)。訴咳嗽1周,加重2天。患兒素易感冒,食欲欠佳。近1周來時有咳嗽,未予治療,近2日咳嗽加重,前來就診。刻下癥見:咳嗽時作,咳有黏痰,不易咯出,納食減少,大便干結,1~2日1行。檢查:舌質紅,苔黃膩,脈滑數。形體偏瘦,雙側扁桃體未見腫大,雙肺呼吸音粗。辨證:本案患兒形體偏瘦,平素食欲欠佳,中焦運化不及,肺衛不固,易患感冒。加之大暑時令,濕熱困脾,中焦失運,痰濁內生,胃納不佳,食積停滯,濕熱痰食互結,郁而化熱,痰熱蘊肺,肺失宣降,可見咳嗽,咳有黏痰,不易咯出。痰濕內蘊,氣機不暢,故見納食減少;蘊而化熱,則有大便干結、舌質紅、苔黃膩及脈滑數。其病位在肺胃。證屬痰濕內阻,熱蘊肺胃。

  診斷:(痰濕內阻,熱蘊肺胃)咳嗽(西醫稱為為急性支氣管炎)。

  治法:祛痰除濕,宣肺止咳。

  方藥:《溫病條辨》三仁湯和《韓氏醫通》三子養親湯加減:蘇子5g,萊菔子10g,炒葶藶子5g,杏仁5g,生薏苡仁10g,白蔻仁5g,藿香5g,云苓10g,陳皮10g,蒲公英10g,焦三仙各30g,蘆根15g,紫苑5g,炙杷葉5g,生白扁豆10g,木香10g。上方每日1劑,水煎分2次服。連服5劑,患兒咳嗽已止,大便通暢,日行1次,納食轉佳,舌質轉為淡紅,舌苔由黃膩轉為薄白,脈象亦由滑數轉為弦細。濕熱痰濁已除,肺氣已降,胃納轉和,停服湯藥。囑其多食山楂片以健胃消食,脾胃健運則衛外自固,防止咳嗽復發。

  按:中醫治療呼吸系統疾病以祛痰為主,投三子養親湯加減治療。區分寒痰和熱痰的關鍵不在痰色,而在痰質,本案患兒咳黏痰,辨為熱痰,以清化熱痰的炒葶藶子易三子養親湯中溫熱的白芥子。配合紫苑、炙杷葉、蘆根,清肺潤肺止咳。患兒平素脾胃較弱,運化失健,濕阻中焦;發病又在長夏大暑之時,濕熱蘊蒸,故選用三仁湯。方中以杏仁開肺氣,啟上閘;白蔻仁芳香化濁,祛中焦痰濕;生薏苡仁甘淡滲利,使濕邪從下而去。三藥合用,分利三焦。配合藿香,加強祛除濕熱之力。治療小兒病證要注意顧護脾胃,健脾開胃,以增強抵抗力,截斷生痰之源。方中云苓淡能滲濕,甘能健脾;陳皮、木香芳香醒脾,疏利氣機;生白扁豆益氣健脾;焦三仙消食和胃;公英清胃熱不傷陰,諸藥共用健運脾胃,以絕生痰之源,為健脾胃治本之法。本案另一特色為治療小兒病證用藥宜輕,中病即止,防止再度傷正。

  總之,三仁湯是治療濕溫的主方,由此而延伸對于濕熱證的治療方法,在辨別濕與熱的基礎上,參照三焦和臟腑辨證,配合行氣活血等增效方法,做到謹守病機、精準用藥、精良配伍,相信會收到好的臨床療效。(連智華 中國中醫科學院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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