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岐黃學者學術思想(28)金明

AMD的中西醫發病機制研究

時間:2020-06-05 來源:中國中醫藥報4版 作者:金明

  金明,女,1957年生,主任醫師,二級教授,博士生導師。第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,北京市中醫眼科診療中心學術帶頭人,中央保健會診專家,首屆“敬佑生命·榮耀醫者”中華醫藥貢獻獎獲得者。目前任中國中藥協會眼保健中醫藥技術專業委員會主委、中華中醫藥學會眼科分會名譽主委、北京中西醫結合學會眼科專業委員會名譽主委、《中國中醫眼科雜志》副主編等職。發表學術論文170篇,主編著作7部。先后獲國家級、省部級課題20項,科技成果獎7次,獲得專利6項、成果轉化1項。主要研究領域:中西醫兩種診治技術攻克疑難性眼底病、視神經疾病、頑固性眼表疾病。

  筆者從事中西醫協同治療眼病近40年,擅長治療老年性眼病、血管性眼底病、免疫性眼病、遺傳性眼病等,以臨床問題為目標開展多項臨床觀察與實驗研究證實中醫藥的臨床療效及療效機制,特別是對老年性眼病—年齡相關性黃斑變性(AMD)的研究較為深入。

辨證與辨病結合是治療AMD的臨證思維

  古人因缺少儀器,故對AMD認識不足;對現代人而言其是時髦病,因眼底血管造影出現、光學相干斷層掃描技術(OCT)代代更新對AMD精準診治日益增強;但對古今所有患者來說均屬于難治病。20世紀80年代,AMD 70歲以上發病率為2%,而今已發展至20%以上,這種發展態勢不僅僅是因為壽命延長,也和心血管系統供血不足、機體的免疫狀態息息相關。因此,整體調節不能忽視。現代中醫憑借傳統辨證論治理論與現代先進技術和辨病論治相互借鑒,可使患者最大限度接受全方位診治。

  辨病論治

  辨病論治既關注局部病理變化,又重視局部病變與臟腑辨證的關聯。根據臨床表現和病理改變可將AMD分為萎縮型和滲出型兩型,萎縮型AMD表現在脈絡膜毛細血管萎縮,視網膜色素上皮(RPE)增生或萎縮等引起的地圖樣萎縮。滲出型AMD表現在黃斑區脈絡膜血管侵入視網膜下構成脈絡膜新生血管(CNV),可發生視網膜色素上皮下或/神經上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離,最終成為機化瘢痕。而現代醫學認為脈絡膜新生血管是新生脆弱的脈絡膜血管穿過玻璃膜進行侵襲性生長,這一過程與視網膜色素上皮破壞引起的免疫反應或脈絡膜血管的退行性改變有關,目前多數研究認為炎癥反應參與AMD的發病,無論是在脈絡膜新生血管動物模型還是AMD患者均能發現免疫炎癥因素的存在, 一些炎性信號通路也最終能通過級聯反應誘導血管生成因子的釋放,如抗血管內皮生長因子(VEGF),接著就會導致脈絡膜血管生長,引發AMD的出血、滲出、視網膜色素上皮或視網膜的脫離和盤狀瘢痕的形成。

  近年來,光動力療法、抗新生血管注藥療法為滲出型AMD患者帶來了福音,盡管價格昂貴、視力波動、反復注射使患者不盡滿意,但終究可使脈絡膜新生血管縮小、或閉鎖或瘢痕化,對抑制AMD發展做出了貢獻。其實,如何改變黃斑區域缺血狀態,避免脈絡膜新生血管隨藥效減弱反復發作;如何在早期玻璃膜疣出現時就進行干預、避免提早發生脈絡膜新生血管都是需要探索的,合理應用抗血管內皮生長因子聯合中藥,在固本培根、止血消腫、抑制增殖等方面都有增效,而其根本是先要認識和理解AMD中醫發病機制。

  中醫將AMD局部出血、脈絡膜新生血管、滲出、水腫視為痰瘀、血滯,AMD黃斑區水腫多為水濕停留,瘀滯結聚所致。《諸病源候論》謂“經絡痞澀,水氣停聚”,則發為腫。《血證論》說:“瘀血化水,亦發為腫。”中醫學認為,由于水液運化、排泄過程中發生障礙,而產生的水、濕、痰等病理產物,屬痰飲范疇。其積于黃斑,多為有形之物,按痰飲治之,如早期AMD玻璃膜疣形成,而痰濕聚積造成的視網膜色素上皮脫離,能致視網膜缺血缺氧產生視網膜下新生血管,反過來亦能影響視網膜色素上皮脫離。故治療多以化痰祛瘀為主。由于脈絡膜新生血管結構異常,易導致黃斑區反復出血。《濟生方·失血論治》認為失血的病機因于熱者多。《景岳全書·血證》將引起出血的病機提綱挈領地概括為“火盛”及“氣傷”兩方面。《血證論》提出止血、消瘀、寧血、補血的治血四法。而黃斑出血大多認為血熱出血,首當涼血止血。

  辨證論治

  古籍中雖無AMD診斷性描述,但將AMD歸于中醫“視瞻昏渺”范疇。黃斑區脈絡膜新生血管出血引起視力下降屬“暴盲”,滲出水腫引起視物變形屬“視直如曲”。中醫多從整體調節入手,認為AMD中醫臨床特征與精、氣、血虧損有關;主要責之肝、脾、腎臟;證候類型多表現為痰瘀、血滯。

精、氣、血虧損與AMD的關系

  古人樸素地認為:目珠高居人體之首,結構精細復雜,脈絡纖細,對營養物質的要求極高,需要體內輕清之氣血濡養才能完成視物辨色的功能。因此,AMD的發生主要與精、氣、血的虧損有關。《黃帝內經》曰:“年四十,而陰氣自來也,起居衰矣;年五十,耳目不聰明矣。”“五十歲,肝葉始薄,膽汁失滅,目始不明。”“男子六十四歲而精絕,女子四十九歲而經斷,夫以陰氣之成,止供得三十年之視聽言動。”說明人體在40歲以后處于體衰、精血虧虛的狀態。目前多數學者也認為年齡是AMD發病的主要危險因素,AMD的嚴重程度也隨著年齡增加而加重,調查顯示AMD的患病率隨著年齡增長而增長,特別是60~69 歲年齡段較50~59 歲年齡段顯著提高。隨著機體衰老、精血虧虛而目失所養,是老年眼病發生的病理基礎。而視網膜一些結構的衰老性改變都影響著AMD的形成。 古人穿越了時空而從生理特點揭示了精、氣、血易損規律,而現代醫學認為缺血對AMD發病起重要作用,其認識與古人的見解相似之極。

  同時也有研究認為視網膜色素上皮—脈絡膜缺血缺氧與脈絡膜新生血管形成密切相關。而多種因素皆可引起視網膜色素上皮—脈絡膜缺氧,尤其是脈絡膜血流的異常。早期研究已證實AMD眼脈絡膜血流下降,灌注不足,滲出型AMD更顯著。脈絡膜為眼之血庫,黃斑中心凹的血液供應來自脈絡膜毛細血管。隨著年齡增長,脈絡膜血管順應性降低,血管內血流阻力增加,脈絡膜內血液的灌注量也相應降低,同時脈絡膜毛細血管密度降低、管徑縮小等以及血流動力學異常,都會影響視網膜色素上皮正常功能,導致視網膜色素上皮變性和萎縮,代謝產物堆積,增加脈絡膜新生血管風險。另外,若腎素—血管緊張素系統異常干擾血管內穩態,尤其脈絡膜毛細血管壓的增加,將導致視網膜色素上皮轉運代謝廢物減少,沉積于玻璃膜疣和基底層;壓力的增加還可引起視網膜色素上皮脫離和脈絡膜新生血管形成。但何種因素為直接因素最終導致AMD發生仍需要進一步探索。

  以上分析至少可以反映出診治并舉的中醫優勢,既可以辨證又可以論治,能夠游刃有余地篩選出填精補髓、補益氣血等相應的中藥,為AMD初期患者改善局部供氧微環境提供了物質基礎,補齊了現代醫學目前還缺乏有效改善局部供氧藥物的短板。現代醫學往往要等到脈絡膜新生血管已形成、出血水腫很嚴重時再治療,無奈只能治已病。

肝、脾、腎失調與AMD關系

  AMD發病原因和發病機制至今尚不清楚,與很多因素包括遺傳、慢性光損害、營養不良、中毒、免疫異常等有相關性,這也可能是西醫治療存在個體反應差異所在。而中醫多從個體因素考慮,從臟腑辨證角度理解,其發病多與個體肝、脾、腎的功能失調有關。《審視瑤函》曰:“夫目之有血,為養目之源,充和則有發生長養之功,而目不病,少有虧滯,目病生矣。”這說明精血充和是目珠發揮正常生理功能的物質保證。而瞳神是神光所聚之地,為目中之真,且黃斑區乃是目中神光反射的源泉,更易受臟腑氣血失調的影響而患病。

  肝血虧虛,目竅失養

  《審視瑤函》曰:“真血者,即肝中升運于目,輕清之血,乃滋目經絡之血也。”表明肝中真血營養目竅,又肝脈連目系,故肝血足、肝氣盛,則目明而視;若肝失疏泄,氣滯血瘀,神光遮蔽,則視物不清;若肝血虛,目失所養,則視物昏暗。正如《素問·五臟生成篇》曰:“肝受血而能視。”《靈樞·脈度》曰:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣。”表明肝之氣血對維持正常視覺功能的重要性。

  脾胃虛弱,濁邪上犯

  《蘭室秘藏》曰:“夫五臟六腑之精氣,皆察受于脾,上貫于目。脾者諸陰之首也,目者血脈之宗也,故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司,不能歸明于目矣。”故脾運而目得濡養,目視有神。陳達夫老中醫認為:黃斑區屬足太陰脾經,依據有三:一則《黃帝內經》“中央黃色,入通脾胃”,脾主黃色而黃斑部即呈淡黃色;二則中央廣土屬脾,視網膜正中即黃斑;三則黃斑是中心視力最敏銳的部位,黃斑能聚光視物,賴以先后天精氣。若脾胃虛弱,既無氣血上承養目,也無以統攝血液,易促發脈絡膜新生血管和黃斑區出血;而且《素問·至真要大論》曰:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”故脾虛則可生水濕痰濁諸邪,黃斑失養而視物不清,與現代醫學所見黃斑區玻璃膜疣、水腫、滲出等病理表現一致。

  腎為先天之本

  腎關系到人體的生長壯老已,也關系到眼的生理功能。黃斑的退行性病變與腎臟的虛衰關系最為密切,也可以解釋AMD一定的遺傳病理基礎。

  《靈樞·大惑論》曰:“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”《審視瑤函》曰:“真精者,乃先后二天元氣所化之精汁。”只有腎精充足,五臟六腑之精氣才能上注于目,實現目視精明。另外一方面,《素問·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”《素問·逆調論》曰:“腎者水臟,主津液。”眼內富含水液,其代謝與腎主水密切相關,若腎氣虛,水液代謝失常而上犯于目,可見滲出、水腫等病變。隨年齡增長,腎氣漸虛,目失滋養,代謝產物沉積,引起玻璃膜疣;若腎陰虧虛,陰虛火旺,易引起眼底出血。

  因此,對于滲出型AMD出血、滲出、脈絡膜新生血管改變,中醫注重辨病論治與辨證論治的協同診療是有理論基礎和實踐經驗的。在補益氣血或滋補肝腎的同時,選用涼血止血、化痰祛瘀之品,這些藥物都具有雙向調節炎性因子的作用,通過調節抗血管內皮生長因子的表達來減少脈絡膜新生血管的生成,其實與現代醫學認識何其相似。目前臨床上對脈絡膜新生血管的主流療法是服用抗血管內皮生長因子藥物等,就是自身免疫調節療法,與中醫思路是相互協同的。

  AMD為多因素致病的復雜疾病,炎癥、氧化損傷、遺傳因素等都涉及其中。近年來,隨著基礎研究和現代診療技術的進步,對AMD的發病機制認識和治療都取得了很大的進展,尤其對中醫治療AMD有效性的闡釋有了現代醫學的支撐,因此站在中醫角度,結合現代醫學,充分認識AMD的病理機制,發揮中醫辨證論治與辨病論治相結合的優勢,利用中醫湯藥、成藥、針灸等多種治療形式,有可能突破當前AMD治療的窘境,為患者帶來更完善的療效。(金明 中日友好醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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