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岐黃學者學術思想(27)李軍祥

傳承脾胃通降法 創立太極升降論

時間:2020-05-27 來源:中國中醫藥報4版 作者:李軍祥

  李軍祥,醫學博士,教授,博士生導師。北京中醫藥大學東方醫院消化內科主任,中國中西醫結合學會消化專業委員會主任委員,中華中醫藥學會脾胃病分會副主任委員,國家消化病臨床重點專科負責人,中國中西醫結合腸病聯盟主席。承擔國家重點研發項目、國家科技重大新藥、國家自然科學基金等省部級以上課題33項,獲教育部和中華中醫藥學會科技進步二等獎等多項獎勵,主編著作11部,發表論文211篇,其中SCI收錄19篇,發明專利9項,開發院內制劑2個,科技成果轉讓2項。

  董建華院士對脾胃學說研究造詣頗深,在長期臨床實踐中,總結出脾胃“通降論”。筆者師從董老多年,從事脾胃病臨床診治也已三十余載,在繼承董老脾胃“通降論”的基礎上,參考《周易》的太極八卦理論,并結合臨床經驗,提出了太極升降論治療脾胃病的學術觀點。

  醫易同源,一氣周流,升降不息

  《周易》是我國古代人民思想、智慧的結晶,是傳統思想文化中自然哲學與人文實踐的理論根源,被譽為“大道之源”,對中國的政治、經濟、文化等各個領域都產生了極其深刻的影響。《周易》認為運動是自然界的普遍規律。如《易傳·系辭上》言及:“富有之謂大業,日新之謂盛德,生生之謂易。”又云:“易之為書也不可遠,為道也屢遷,變動不居,周流六虛,上下無常,剛柔相易,不可為典要,唯變所適。”《備急千金要方》曰:“不知易,不足以言太醫”,《景岳全書》記載:“易者,易也,具陰陽動靜之妙;醫者,意也,合陰陽消長之機。雖陰陽已備《內經》,而變化莫大乎《周易》,故曰天人一理者,一此陰陽也;醫易同源者,同此變化也。”由此可見《周易》對中醫學的重大影響。中醫學承襲了《易經》運動觀,并在后世對該理論進行了質的提升,建立了人體氣機升降理論。如《素問·六微旨大論》中提出陰陽之氣運動的基本方式為升降出入,“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危,故非出入,則無以生、長、壯、老、已,非升降則無以生、長、化、收、藏,是以升降出入,無器不有”。萬物的生、長、壯、老、已、生、長、化、收、藏均賴于氣的升降出入。太極生兩儀,兩儀生四象。黃元御在《四圣心源》中亦有提到,“陰陽未判,一氣混茫”,太極即陰陽渾然一氣,“氣含陰陽,則有清濁,清則浮升,濁則沉降,自然之性也。升則為陽,降則為陰,陰陽異位,兩儀分焉”。可以看出,太極的升降運動即陰陽之氣的升降運動。

  脾胃氣機升降

  生理上,脾胃經脈相連,表里絡屬;胃納脾運,納化相因;脾升胃降、升降有度;脾濕胃燥、燥濕相濟。一陰一陽、一納一運、一升一降、一燥一濕,共同化生水谷精微,濡養五臟六腑。若脾胃升降失常,陰陽失調,納運失司,燥濕失濟,則導致消化系統疾病的發生。根據脾胃的生理病理特點,脾為太陰,多濕多虛多寒,胃為陽明,多燥多實多熱,筆者結合自己多年的臨床經驗,將影響脾胃氣機升降的證型歸納為以下3個。

  脾胃濕熱證

  《素問·痹論》云:“飲食自倍,腸胃乃傷。”飲食不節,暴飲暴食,食滯胃腑,阻滯氣機,脾胃升降失常,胃失和降,胃氣上逆,脾失健運,水谷不得運化,水停為濕,濕聚日久化熱,而成脾胃濕熱之證。癥見胃脘脹滿疼痛,食后更甚,噯氣頻作,或見反酸燒心,甚則惡心嘔吐,大便黏膩不爽,或見肛門灼熱,舌紅、苔黃膩,脈滑數。治療當清熱化濕、理氣消脹,可用連樸飲加減。

  脾虛胃滯證

  飲食不節,勞累過度,思慮傷脾;或者年老體衰,久病耗傷脾氣,造成脾氣不足,生化乏源,肢體失養;脾虛不運,食積胃脘,氣機停滯,胃失和降,而成脾虛胃滯之證。癥見腹脹納呆,食后脹甚,嘔惡噯氣,倦怠乏力,腸鳴矢氣,舌淡、苔厚膩,脈滑。治療當健脾和胃、理氣消脹,可用香砂六君子湯加減。

  寒熱錯雜證

  貪涼飲冷,損傷脾陽,寒自內生,使胃中濕濁、飲食停滯,日久郁而化熱,形成脾寒胃熱證;或食滯胃腑,阻滯氣機,郁而化熱,或寒熱雜投,損傷胃腑,累及于脾,成為胃熱脾寒證,中焦寒熱錯雜,脾胃升降失常,氣機痞塞,脾氣不升,胃氣不降。癥見心下痞滿,反酸燒心,或嘔惡,胃脘惡涼,喜溫喜按,大便稀溏,甚則腸鳴下利,舌淡或紅、苔白膩或薄黃膩,脈沉滑。治療當平調寒熱、健脾和胃,可予半夏瀉心湯加減。

  脾胃與肝氣機升降

  生理上,脾胃與肝經絡相通,如《靈樞·經脈》言:“肝足厥陰之脈,起于大指叢毛之際……抵小腹,挾胃”,脾胃與肝相互影響,土得木而達,木得土而榮。脾胃屬土,主受納運化,肝屬木,主疏泄條達,中焦脾胃之土得到肝木之條達疏泄,才能發揮其正常的納化功能;脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃化生精微物質,滋養肝木。若肝氣郁結,容易克伐脾土,影響脾胃功能,導致脾胃病的發生。

  肝氣郁結,木郁土壅

  情志不暢,郁郁寡歡,或惱怒傷肝,或肝氣逆亂,則疏泄太過,乘犯胃腑,導致胃氣上逆而胃病及肝,土壅木郁。外感邪氣、飲食勞倦,使中焦氣機失常,胃失和降,導致食、濕、痰、火、瘀結聚于中焦,中焦氣機阻滯,土壅侮木,影響肝的疏泄,出現肝失疏泄、土壅木郁之證,治療常以柴胡疏肝散以疏肝理氣解郁,和胃消脹止痛。

  肝郁化熱,肝胃郁熱

  《素問·至真要大論》云:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱。”指出吐酸當屬肝氣郁滯,日久化熱,火熱橫逆犯胃所致。肝郁日久化熱,火熱橫逆犯胃可形成肝胃郁熱之證,治療常以小柴胡湯和旋覆代赭湯以疏肝解郁清熱,和胃降逆止嘔。

  脾胃與肺氣機升降

  生理上,脾胃與肺經絡相通,如《靈樞·經脈》曰:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺。”胃之大絡,又“貫膈絡肺”。二者在功能上息息相關,脾胃重納運水谷,肺重施布精微,兩者具有協同作用。

  胃氣和順通降,可以助肺氣肅降下行,黃元御在《四圣心源》中提到,“金水之能收藏者,陽明戊土之陰降也”。肺氣的肅降功能有賴于胃氣通降;肺氣肅降,可以助胃氣通降。肺為華蓋,位居至高,其性為降,且人體氣機運行中,肝左升,肺右降,氣機升降環繞有序,肺氣的肅降有助于胃氣通降。又肺與大腸相表里,肺氣肅降則大腸蠕動正常,糟粕之物可順利排出,亦可助胃降。若肺失肅降,則胃氣上逆;若胃氣上逆,亦可影響肺氣宣降。《素問·咳論》曰:“聚于胃,關于肺。”姚止庵注:“聚者壅也,關者閉也,言氣壅閉于肺胃也。”脾胃氣機升降失常則飲食濕濁聚于胃而成痰,上漬于肺,肺臟受邪,清肅失司,可見咳嗽、上氣喘滿、咽喉不利等肺氣不降癥狀。脾胃受損,后天之本虧虛,生化乏源,日久氣血化源不足,土不生金,肺失所養,致肺氣虧虛而咳。治療總以宣肺和胃、理氣通降為法,可用香蘇散合麻黃杏子厚樸湯加減。

  脾胃與心的氣機升降

  生理上,心者,君主之官也,心的功能正常,脾胃功能才能協調。同時,心為火臟,脾胃為土臟,心陽的溫化有助于脾胃的運化功能,正如《醫碥》所言:“脾之所以能運化水谷者,氣也,氣虛則凝滯而不行,得心火以溫化之,乃健運而不息,是為心火生脾土。”因此,當思慮過度,勞傷心神,致氣機阻滯于中,礙及脾胃,導致脾胃氣機升降失常。脾胃虛弱,運化不足,氣血生化乏源,心失所養,或脾胃失運,痰濕內生,日久化熱,痰熱擾心,則心慌心悸、失眠多夢等。治療當以疏肝理氣和胃、調心鎮靜安神為法,可用小柴胡湯和桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

  脾胃與膽、大腸氣機升降

  《靈樞·四時氣》云:“邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦。故曰嘔膽。”膽主通降,胃主和降,膽與胃同主于降,膽失于疏泄,通降不利,膽熱犯胃,胃失和降,可出現胃脘灼熱疼痛,臨床上類似于膽汁反流性胃炎,可予柴芩溫膽湯治療,以預防萎縮性胃炎的發生。胃腸同為六腑之一,六腑以通為用。胃失和降,可影響大腸傳導功能,腑氣不通,反過來可影響胃的和降功能。臨床上脾胃病無論大腸傳導功能是否異常,均可考慮使用通腑降濁之法,以利于胃的和降,臨床常加枳實、全瓜蔞、酒大黃等藥以提高療效。

  脾胃虧虛與陰火氣機升降

  李東垣《內外傷辨惑論》曰:“火與元氣不兩立,一勝則一負,脾胃氣虛則下流于腎,陰火得以乘土位”。脾胃虧虛,陽氣不升,陰火上乘。陰火包括以下4種內火:情緒變動,五志過極所致的心火;肝氣有余,木旺所致的肝火;下元虧虛所致的腎火;陰血不足所致的虛火。在脾胃病中,以脾胃虧虛,陽氣不升,陰火上乘最為常見,臨床選用升陽益胃湯以補益脾胃、升陽氣、降陰火。

  太極整體氣機升降

  臨床中也可見到一類患者,名為脾胃病,但全身氣機升降已出現紊亂,多臟腑功能失調,治療時需要從太極整體把握。按照氣機升降的不同,主要分為以下兩種情況。

  脾與肝腎氣機升降

  脾主運化,其性升清。升則清陽得升,元氣充沛,氣血化源充足,陰火得以潛降。肝主疏泄,其性升發,升則氣機調暢,氣血流通,脾胃得助,生機向上。腎主藏精,其性潛藏。《素問·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之。”所藏之精是生命活動的根本物質,只有通過腎陽的蒸發,腎水上升,五臟六腑才能受其滋養,腦髓才能滿盈,如《靈樞·海論》所言:“髓海有余,則輕勁多力”,同時腎水上升,上濟心火,使心火不亢,達到心腎相交的狀態,臨床可選用黃芪建中湯合暖肝煎以溫脾、溫肝和溫腎,從而達到脾肝腎氣機主以左溫升為順。

  胃與心膽肺氣機升降

  胃膽同屬六腑,六腑以通為用,以降為和,降則腑氣得通,糟粕得瀉,成為新陳代謝的一個重要環節。心居上焦,為陽中之陽臟,心火下降以溫腎水,使腎水不寒,心腎相交,水火既濟,陰陽相交,則五臟安和。肺亦居上焦,且為華蓋,肺主氣,其氣以降為順,降則氣機下達,水道通利。臨床可選用柴胡加龍骨牡蠣湯和黃連阿膠湯加減,以達到胃心膽肺氣機主以右涼降為順。

  脾胃病的治療必須重視調節人體氣機升降。蓋脾主升,胃主降,脾胃為氣機升降之樞紐,肝主升發,從左升,肺主肅降,從右降,心火下降,腎水上濟,心腎互濟,五臟六腑均可影響脾胃的氣機升降。在臨床診治脾胃病時,需要從整體出發,以胃生理主降、因滯而病、以通為治的董建華院士通降論為指導,遵循太極思維以調整脾胃升降氣機為核心,結合調肝、宣肺、調心、溫腎、泄膽、潤腸等法進行治療,遵太極升降以解決人體整體氣機升降的矛盾,方可取得比較滿意的療效。(李軍祥 北京中醫藥大學東方醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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