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以案解析徐經世的辨證思維

時間:2020-05-25 來源:中國中醫藥報5版 作者:張進軍

  眾所周知,中西醫對應著兩種不同的診療思維模式,中醫辨證思維是古代醫家在漫長的實際診療過程中結合中國古代哲學、天文、地理、生物等多學科知識,從宏觀上對人類疾病的認識而形成的。中醫辨證思維是指中醫這個群體在從事中醫醫學活動過程中所運用的思維方式。簡言之,即用中醫理論及經驗去辨別、診察和治療疾病。故而中醫療效的關鍵在于正確地運用中醫理論辨析癥因。中醫辨證思維內容上包括整體思維、取象思維、中和思維、陰陽五行思維、臟腑表里思維、易思維、順勢思維、循經思維以及衷中參西思維。筆者為國家中醫藥管理局第六批全國老中醫藥專家徐經世的弟子,得大師耳提面命,嘗試從以上幾個方面從醫案解析大師中醫辨證思維學術思想,以伺同道。

  整體思維

  整體思維是一種從整體角度出發,著眼于整體與部分、整體與層次、整體與結構、整體與環境的相互聯系和相互作用,把對象世界理解和規定為一個不可分割、連續整體的思維方式。整體思維是一種貫穿中醫始終的思維,是中醫核心和本質認識觀滲透于中醫理論和實踐的各個方面。其主要特征包括:天人合一、五臟一體、臟腑相合、內外相應。在臨床應用方面則包括辨證診斷和治療兩方面:辨證診斷的整體觀包括“審證求因”“辨證識機”兩方面內容。無論是望聞問切四診合參,還是單純的寸口脈診、明堂面診、手診、耳診等,都體現了全息性的整體觀念。辨證治療的整體觀諸如“從陰引陽,從陽引陰”“以左治右,以右治左”“病在上者下取之,病在下者上取之”、內病外治、外病內治等,都是在整體觀念指導下而確定的治療原則。

  徐經世憶數十年前遇到1個“重舌”男子,30歲,始由咽頸腫痛,狀如纏喉風,兩天后舌下發生胬肉,疼痛不能進食,數小時腫大,將舌抵至上腭,不能出聲,氣息短促。聞及余返鄉里,夜間前來邀請求治。余往察其癥狀,證屬重舌,由心脾二經積熱所致。作速治療有可轉安,此以外用冰硼散撒之,內以梔連湯,囑其當即去附近鎮上藥鋪配方,急予煎服觀察,1劑消腫,2劑病去無恙。

  按語:舌與五臟有密切關系,尤其與心脾經關系密切。心主血脈,開竅于舌,脾主運化而開竅于口。此病者患舌咽部紅腫,疼痛難忍。徐老根據整體觀的思想,從有諸外必由諸內的觀點出發,運用臟腑五官相合的理論,舌為心苗,而心脾之絡落于舌本,故二臟病變的表面體征反映于舌,這就是所謂“從外知內”的道理所在,故辨證為心脾積熱。治療以清心脾之熱,引火下行為法,內用梔連湯,外用冰硼散,雙管齊下,內外結合,1劑取效,2日而痊,可謂速效。此案體現徐老運用整體聯系的思想,以中醫五臟五官相合的理論為指導的純熟經驗。

  取象思維

  取象思維是在觀察事物獲得直接經驗的基礎上,運用客觀事物的具體形象及象征性符號的表述,依靠比喻、象征、推類、聯想等方法進行思維,反應事物的普遍聯系及其規律性的一種思維方法。在中醫學的運用中常包括:構建五行藏象理論關系、病因病機理論的構建、輔助病癥診斷、說明藥物的功效等等。

  如徐老讀《禮記·月令》及《醫方考》中得到啟發,《禮記》中載:“季夏三月,……腐草為螢。”傳統認為腐朽之草能化為螢火蟲,實則不然。生物知識告訴我們,大暑前后恰為螢火蟲卵化而出的時節;土潤溽暑,天氣氣溫上升,而此時土壤內濕氣潮潤,天氣變得濕熱難耐,這種蒸郁的熱暑是最難過的;大雨時行,當早上的濕熱之氣升至對流層,在高空遇到冷空氣,因此常常會在午后降下暴雨,雨勢大但時間不長,大雨使暑濕減弱,天氣開始悄悄地向立秋過渡。再讀《醫方考》論述化蟲丸,寫到:“腸胃中諸蟲為患,此方主之。經曰:腸胃為市,故無物不包,無物不容,而所以生化諸蟲者,猶腐草為螢之意,乃濕熱之所生也。”臨床擬用屏風瀉要方,藥組為:生黃芪、蒼術、陳皮、防風、芍藥、蒲公英、馬齒莧、五谷蟲、綠梅花、生薏米、甘草等。

  易思維

  易,日月為易,陰陽交替也,具有動之意。易思維就是指在觀察分析和研究處理問題時,注重事物的運動變化規律,中醫學用此來研究生命和健康過程以及防治疾病等的思維方式。其意義有三:不易、簡易、變易。所謂不易,是指堅守不易,只要辨證準確,即要堅持守方的原則。簡易則是指治療用藥要抓住主要矛盾,辨證精準,藥少力專。變易則是指臨證須圓機活法,加減變通,方可取效。

  不易思維

  方某,男,13歲2011年12月1日首診。患兒檢示為過敏性體質,經常易感咳嗽,五年前出現口唇破裂,漸次加重紅腫流血,皮膚科經治乏效,視其唇周圍紅腫伴有瘙癢癥狀,舌紅便燥,脈來細數,按其癥情,分析系由心脾積熱,風毒上炎所致,證屬“唇風”,擬予祛風透邪,清熱解毒。方藥:干生地12g,赤芍10g,連翹10g,蟬衣6g,防風10g,黃芩10g,野菊花12g,蒲公英15g,飛青黛3g,人中黃10g,生軍2g,7服。另囑日服羚羊角顆粒分1包。

  10后日復診:藥進1周,癥情不減反重,大便干燥,2~3天1次,舌紅苔薄,脈來細數。考慮病析無疑,雖未應效,但仍應遵守不更,令再服藥1周,藥后癥狀減輕,又連服2周,局部病灶消失如常。

  按語:守方即是守法,證不變法亦不變,似浣紗漿衣,必以長流水緩除陳垢,方可收功。效不更方,是為守方要點之一,此是言其常。倘若服藥中病之后,癥狀有變,甚或加重,病家必責難,醫者當此之時應不為所擾,當知守方即是守“機”,識“證”為要。識證既準,用藥又守法度,即可守方勿替,以待病愈。《尚書·說命》所言“藥不瞑眩,厥疾弗瘳”,即是藥中病所可能出現的情形,可謂至理,醫者須了然胸中。

  簡易思維

  徐老認為,治療用藥一定要嚴把分寸,抓住主要矛盾,權衡利弊,統籌兼顧。用藥有時“重拳出擊”、有時“點到為止”,有時“潤物無聲”,有時“雙管齊下”。臨證之時,辨證精準,藥少力專,每方不過11~12味,所用藥物亦皆普通常用之品,但卻能屢起沉疴。疑難雜癥病情復雜,辨證時首要抓住病機,切不可操之過急,只要辨證不誤,治療方向正確,方藥能切中病機與病位,就不必輕易改弦更張,而應守法守方,緩以圖之。

  變易思維

  張某,女,73歲。初診時間:2006年3月23日。身體素弱,血壓居高,時感頭暈胸悶,體倦乏力,其老伴自作主張每天用黃芪30g,煎水服,連續服用旬日,陡然盜汗薪起,多日不止,睡眠欠安,故求于中醫治療。診其脈細弦數,舌紅苔薄。乃屬陰虛陽浮之象,擬予育陰潛陽,寧心斂汗法為治。方藥:北沙參20g,杭麥冬15g,五味子10g,遠志筒10g,酸棗仁30g,石斛20g,浮小麥50g,碧桃干30g,明天麻15g, 粉甘草5g,煅龍牡各20g。

  二診:服藥三劑后患者來述,其盜汗現象未止,出汗從下半夜轉到上半夜,且出現口苦、心煩等癥,觀其舌紅苔薄黃,脈弦帶數,顯是相火偏盛使然。前方加龍膽草6g繼服。服后盜汗即止,病情轉安。

  按語:本案患者雖屬陰虛之體,但原無盜汗一癥,今所出現盜汗,概由誤用黃芪益氣升陽所致,故投用育陰潛陽,寧心斂汗之劑,本應可收速效。不想藥進3劑,盜汗未能盡止,且有口苦、心煩兼癥,觀其舌紅苔黃,此乃肝膽郁熱,相火沸騰使然,證屬陰盛及陽,虛實兼夾之證。前方重在育陰潛陽,雖于癥情無礙,然本案虛中有實,其治又當育陰之中佐以瀉火,故于原方中加用龍膽草6g,進藥果效,盜汗即止,他癥亦除。中醫方藥,加減變通,妙用無窮,實寓有旋轉造化之機,發人深悟。

  順勢思維

  順勢思維是指在觀察分析和研究處理問題時,重視順應自然之趨勢,關注事物的時序變化規律以治療疾病和養生防病的中醫思維。中醫學在漫長的醫療實踐過程中,發現人體氣血流注有一定次序,各藏腑的當令時間有一定規律。這些規律與現代生物鐘學說不謀而合,具有一定的科學性。在臨床診療疾病時,就要參考疾病發生或加重的規律,根據人體陰陽氣血的演變次序進行辨證論治。主要內容體現在順應正氣抗邪之勢、順應人體氣機之勢、順應苦欲喜惡之勢、順應經氣運行之勢、順應天時陰陽消長之勢、順應月相盈虧變化之勢、順應地理差異之勢、順應體質優劣之勢等等。

  單某,女,27歲。初診時間:2011年4月12日。患者13年前無明顯誘因下出現蕁麻疹,反復發作,嚴重時遍布全身,瘙癢明顯,經多次治療,效果不佳。刻下:全身多處出現小丘疹,納食尚可,大便有時不正常,小便稍黃,舌質紅,苔薄黃,脈細弦,此乃血熱伏毒于內,客于肌表為患,擬予涼血祛風,清熱解毒法為治:干生地18g,赤芍10g,炒丹皮10g,金銀花15g,野菊花15g,公英20g,蟬衣6g,露蜂房10g,夜交藤25g,人中黃10g,紫花地丁10g,羚羊顆粒半包10劑,水煎服,日1劑。

  藥后癢疹有減,發作時間明顯縮短,多以夜間發作,遇熱加重,瘙癢影響睡眠,納佳,二便可,舌紅,苔薄白,脈弦數,此乃熱毒伏于營分之象,治宜透熱涼血,清解余毒:干生地18g,赤芍10g,炒丹皮10g,金銀花15g,野菊花15g,青蒿10g,鱉甲15g,蟬衣9g,夜交藤25g,人中黃10g,生甘草5g,紫花地丁10g,10劑,水煎服,日1劑

  藥后諸癥漸平,偶發癢疹,服藥即愈,囑其原法繼服,加強鍛煉,忌食辛辣刺激食物。

  按語:青蒿鱉甲湯原治溫病后期,陰虛邪伏而見虛熱、盜汗者,本案二診時,患者訴其癢疹夜間發作,考之夜屬陰,夜間發病說明熱邪伏于陰分,病癥不同而致因相同,所謂“同病異治,異病同治”正是此意。在此用之,即是順勢而為。吳鞠通自言:“青蒿不能直入陰分,有鱉甲領之入也,鱉甲不能獨出陽分,有青蒿領之出也。”取用青蒿鱉甲要掌握本方的特定體征,所謂特定就是癥見舌紅脈細數則取之即可應手取效。

  循經思維

  經絡是內聯臟腑、外絡肢節、溝通內外、運行氣血的通路,它與臟腑有一定的屬絡關系,在體表有一定的循行部位和起止點。因此,臨床常根據疾病所在的部位,結合經絡的循行路線來確定證屬何經何臟腑,并根據藥物的歸經理論來譴方用藥,這種辨治方法尤其適用于外科瘡瘍、皮膚病及痛癥的治療。

  頭痛、痛經并病,在少女中是常見的一類內傷疾病。今舉之例,正是一位年近30的已婚女性,反復發作偏側頭痛合并痛經,病史已有10多年之久,曾多次做相關影像檢查,均未見明顯器質病變,迭用中西藥物對癥處理,往往只能短時緩解,間斷發作仍較頻繁,每發頭痛甚則泛泛欲嘔,心悸難平,夜寐多夢,且多與痛經同時出現,其經水色暗量少,痛作時晨起口干,飲水不解,診其脈象弦數,左脈略沉,舌紅苔薄。

  按語:其頭痛偏于一側,以六經辨之,當屬少陽,而痛經則有責于厥陰肝經,就此分析,以寒熱來說,在上者乃為一派熱象,在下由厥陰寒冷,經脈凝滯,不通則痛,證屬肝膽同病,以天麻鉤藤飲合三物湯、獨圣丸等方化裁為用,連進多劑,癥狀仍時輕時重。鑒于本病系屬陰陽失衡,寒熱交錯,取方用藥不得偏移,因為厥陰為陰盡陽生之藏,與少陽為表里,誠如《內經》有“厥陰之上,風氣治之,所謂本也,本之上,中之見也,見之下,氣之標也。”故厥陰之為病,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止。所列之癥,乃為厥陰本病之提綱,由此可見,其病之進退,全在中間之化。

  視其素稟陽旺,邪從陽化,如何圖治,應須改弦,上以降陽和陰,下暖厥陰,方取半夏瀉心合吳茱萸湯加味投之,藥組:太子參15g,姜半夏12g,炒黃芩10g,炒川連5g,川干姜3g,杭麥冬15g,吳茱萸9g,川芎12g,炒白芍30g,北細辛6g,炙甘草5g,玳瑁殼10g

  本方連進多劑(間斷服用),頭痛緩解,發作時間間隔延長,但不劇烈,不藥自解。后欲嗣求診,擬用益母勝金丹加減(本方以四物為君,加丹參,益母草,香附,丹皮,桂枝,麥冬,紫石英,荔枝核等)調理沖任,不至數月,現已受孕,日下分娩,可見藥效在于識證。

  衷中參西思維:中西醫具有不同的理論體系。西醫注重局部病理的研究,側重于微觀分析;中醫著重于機體內在聯系,人體與自然關系,著重于宏觀研究,各有所長。徐老認為,作為一名現代中醫,應積極學習西醫的臨床精華,拿來為我所用。但必須遵循中醫自身的理論體系,要著重中醫自身固有規律和思維方式的培養。在把握中醫學深刻內涵,保持學術特點的基礎上,實現融合發展。此所謂心知其意,不為所囿。

  劉某,男,42歲,合肥人。初診時間:1998年3月20日。訴頭昏乏力,手足心熱,時有潮熱,盜汗,下肢皮膚出現紫紅瘀斑,時輕時重,歷有多時,檢查血小板減少(3萬),擬診為原發性血小板減少性紫癜。診見:舌紅少苔,脈現細數。此乃腎陰不足而虛火旺盛之象。所謂陰虛則致火旺,火旺則易傷陰,而陰虛火旺相互影響,互為因果,致使絡傷則血外溢而成紫斑。予以滋陰降火,涼血和絡法為治。方仿大補陰丸合二至丸加減投之:制龜板15g,鮮生地18g,丹皮炭10g,黃柏炭15g,熟女貞15g,旱蓮草15g,茜草根15g,紫花地丁15g,紫草根5g,碧桃干30g,白茅根20g,絲瓜絡20g,生甘草6g,10劑,水煎服,日1劑

  二診:上方連進20劑,復檢血小板上升至10萬,其它癥狀順應好轉,故守原方繼服10劑,水煎服,日1劑。

  按語:患者服藥之后癥減而復查血小板亦升高,不知方中所用何種藥物有升血小板之能?解惑:察其癥脈,知其所病,辨證立法,遣藥即是。臨床之時,中西醫固不可偏廢,但忌生搬硬套。本案患者雖經現代醫學檢查示血小板減少,而診治必不可僅拘于此,仍需本中醫理論,從患者整體考慮,辨證論治。前方所奏之功,非一二味藥徒升血小板所能達到,醫者宜謹記。

  結語

  除以上辨證思維外,徐師對于陰陽思維、五行思維、中和思維在臨證之時可謂貫穿于始終,在此不再贅述。徐師教誨我們:中醫辨證思維是源于內經,奠基于傷寒,依托于陰陽五行,臟腑經絡等中醫基礎理論,運用四診八綱的方法,從而探求疾病的病因病機,最后擬定治則治法來進行臨床實踐,取得療效,在長期的發展過程中蘊藏有豐富的內容。而如何掌握和運用好,就必須弄清各有關概念的內涵、外延及彼此間錯綜復雜關系,并通過臨床實踐不斷地加以充實和提高。(張進軍 安徽中醫藥大學第一附屬醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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