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岐黃學者學術思想(26)姜泉

從濕熱瘀論治類風濕關節炎

時間:2020-05-20 來源:中國中醫藥報4版 作者:姜泉

  

  姜泉,女,中國中醫科學院首席研究員,國家重點研發計劃項目首席科學家。現任中國中醫科學院廣安門醫院風濕病科主任,中華中醫藥學會風濕病分會主任委員,國醫大師路志正教授學術經驗繼承人,國家臨床重點專科負責人及國家中醫藥管理局重點學科帶頭人。主持“十三五”國家重點研發計劃、“十一五”國家科技支撐計劃、“十二五”國家科技支撐計劃、國家自然科學基金等省部級課題10余項。主編《系統性紅斑狼瘡中西醫結合治療》等,發表核心期刊及SCI論文70余篇。主持制定《尪痹(類風濕關節炎)中醫臨床路徑》《類風濕關節炎病證結合診療指南》等臨床路徑及行業標準。獲得國家科技進步獎二等獎及中華中醫藥學會科技進步一等獎等,獲得國家發明專利2項。

  類風濕關節炎(Rheumatoid arthritis,RA)是國內最常見的一種慢性自身免疫病。類風濕關節炎骨破壞引發的致殘問題在國內十分突出,患病5~10年的致殘率高達43.5%,嚴重影響著患者的身心健康和生活質量。根據其關節腫痛、難治性以及后期多造成肢體殘疾的特點,中醫將類風濕關節炎命名為“尪痹”。

  我從事風濕病的臨床、科研和教學工作已有37年,特別關注中醫藥對類風濕關節炎終點結局——骨破壞的干預,以降低疾病活動度、延緩類風濕關節炎“骨破壞”為突破點,連續獲得國家級以及省部級等10余項課題資助。于國內率先開展了類風濕關節炎證候分布及病證規律研究,重點開展中醫藥治療類風濕關節炎的臨床評價及機制研究,認為濕熱瘀是活動期類風濕關節炎的核心病機及骨破壞的病理關鍵,治痹從辛溫向辛涼轉變,證實了中醫藥具有控制類風濕關節炎病情、延緩骨破壞的作用。

  濕熱瘀是類風濕關節炎活動期核心病機

  最早對痹證的論述當屬“痹之安生……風寒濕三氣雜至,合而為痹也”(《素問·痹論》)。古代及后世醫家多隅于此觀點,認為正氣虛弱、復感外邪,氣血不通、痰瘀互阻為類風濕關節炎的主要病因病機。近年來,越來越多的醫家認識到濕熱、瘀血在類風濕關節炎活動期病機轉歸中的關鍵作用。

  我在傳承和發展國醫大師路志正等名老中醫學術思想基礎上,從臨床實際出發,認為隨著時代變遷、社會變革、生產方式改變等因素對人的體質造成影響,風寒濕痹證型已不再是活動期類風濕關節炎的多發證型。我們團隊通過對全國多中心共3000余例類風濕關節炎患者的中醫證候分布規律的研究,證實濕熱瘀阻證是活動期類風濕關節炎的最常見證候。風寒濕邪可誘發或加重病情,但導致類風濕關節炎骨質破壞的直接病邪卻不僅是風寒濕之氣,濕熱夾雜瘀血既是活動期類風濕關節炎的核心病機,又是類風濕關節炎骨破壞的關鍵病理機制。故而提出類風濕關節炎活動期的主要病因病機為外邪入侵機體,郁久化熱,濕熱毒邪久戀,血凝痹阻經絡,病邪深入骨骱,膠著不去,腐蝕筋骨氣血,致關節腫痛僵硬,甚則導致骨破壞。在治法上,強調清熱活血法是類風濕關節炎活動期的重要中醫治法,治痹從辛溫向辛涼轉變。

  清熱活血方藥可以延緩骨破壞

  針對濕熱瘀這一類風濕關節炎活動期的核心病機,從類風濕關節炎高致殘性的臨床難點和影響療效的結點入手,以清熱利濕、活血通絡為治則,制定了清熱活血方,藥用土茯苓、蒼術、黃柏、萆薢、莪術、金銀花、青風藤、丹參、赤芍、蜂房等,并根據患者具體的關節癥狀和疾病分期進行辨治。我們團隊先后開展系列多中心隨機對照及隊列研究,采用國際公認的療效指標,共納入1129例活動性類風濕關節炎患者,治療24周后,清熱活血方可以使類風濕關節炎疾病活動度降低31%,不良事件較國際公認類風濕關節炎首選治療藥物——甲氨蝶呤片減少12%;通過最長5年期的放射學進展評估發現,清熱活血方具有延緩類風濕關節炎骨破壞作用。同時,首次構建了類風濕關節炎中醫臨床評價工具,訪問患者2042人次,證實患者報告結局指標(PRO)量表是有效的療效評價工具,證實患者報告結局指標量表作為療效評價有比血沉、C-反應蛋白更好的靈敏性,彌補了中醫臨床評價的缺陷。

  基于免疫失調可導致骨代謝異常的骨免疫理論,我們團隊從滑膜炎癥、骨免疫、腸道菌、外泌體等多個方面進行清熱活血方治療類風濕關節炎的基礎研究,利用現代生命科學前沿技術,證實清熱活血方通過抑制滑膜血管新生、調節Th/類風濕關節炎NKL通路、DKK/Wnt信號通路,從而調節成骨細胞和破骨細胞的動態平衡,起到抗炎護骨作用。

  內外合治、綜合治療提高臨床療效

  類風濕關節炎以四肢關節多發腫痛等局部體表病變為臨床特點,中藥內服對改善關節局部癥狀起效慢,而中醫外治療法可以直接作用于病變局部,迅速減輕關節腫痛癥狀,在很大程度上提高了治療效果,具有不可替代的作用。我在治療類風濕關節炎的臨床實踐中,不僅限于口服藥物,還會根據相應病情選用適當的外治療法。清代吳師機在《理瀹駢文》中言:“外治之理,即內治之理,外治之藥,亦即內治之藥,所異者,法耳。”因此在辨證基礎上選用中藥外敷、離子導入、熏洗、泡浴等以“外治佐內治”,彌補內治之不足。

  雷公藤是臨床治療類風濕關節炎的公認有效藥物,但因其可導致消化道不適、肝功能損害及女性閉經、色素沉著等不良反應,使其臨床應用受到很大程度的限制。我們團隊通過改變雷公藤的給藥途徑,口服改外用,以期提高其安全性,使用復方雷公藤外敷(由雷公藤、乳香、沒藥等組成)聯合清熱活血方以快速緩解活動期類風濕關節炎關節腫脹、疼痛、觸熱癥狀。先后進行的多項臨床研究,發現復方雷公藤外敷制劑治療最快起效時間為2小時,改善關節疼痛、腫脹分別縮短了3.6天和9.9天,關節腫痛癥狀可在平均7天之內得到明顯改善,ACR20達標率提高了近20%,并且安全性明顯提高,提示復方雷公藤外敷制劑具有控制類風濕關節炎關節炎癥和全身增效作用。

  以類風濕關節炎濕熱瘀阻證中醫內外治綜合治療模式為啟發,基于中醫病證結合治療類風濕關節炎,我牽頭制定了中華中醫藥學會《類風濕關節炎病證結合診療指南》,清熱活血方、雷公藤外敷劑等研究成果被納入該指南,并在全國推廣,豐富了類風濕關節炎中醫臨床治療學, 提高了中醫藥治療類風濕關節炎的臨床療效。(姜泉 中國中醫科學院廣安門醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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