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金元四大家張從正補偏救弊,攻邪以存正,論病首重邪氣,治病先論攻邪,以汗吐下三法祛其邪氣,邪氣去而正氣自復。河北中醫學院張德英教授把握時代特點從脾實生痰論病,治病以五行生克制化之理化痰祛邪。兩位生活時代相隔近千年的醫家,跨越時空,碰撞出了學術火花——

攻邪思想跨時空的相承與發展

時間:2020-01-10 來源:中國中醫藥報4版 作者:陳文康

  張從正,字子和,金元四大家之一,以善用攻邪而著稱,認為病由邪生,良醫療疾,當先治其實,后治其虛,主張以汗吐下三法先攻其邪氣,邪氣去而正氣自復。張德英,河北中醫學院教授,認為膏粱厚味而致脾土壅實,脾實釀生痰濁之邪,流淫四臟,百病由生。主張從痰論治疾病,先祛痰邪,后治他病。筆者有幸侍診張德英教授,親見先生以痰證之論,攻邪取效,屢起沉疴。本文欲通過分析比較兩位醫家的學術思想,探索攻邪思想跨越時空的相承與發展,以饗讀者。

  應時而生

  任何一個歷史時期都有其時代特點并有與之相應的流行病,隨之產生應時之醫。張從正生活的金元時期,儒家學說長期處于思想倫理道德的統治地位,人們思想意識固執僵化,墨守成規,且唐宋以來之遺風陋俗未衰,在醫藥界表現出崇尚古方,推崇局方成藥,喜用溫補的情況,以致醫者和患者皆是喜補而惡攻,“聞攻則不悅,聞補則樂之。”張子和識其偏,而救其弊,以汗吐下三法作為治病之基本方法,速攻亟去加于諸身之邪氣,開創攻邪學說,成為攻邪派的一代宗師。

  張德英出生于20世紀50年代,對當時養薄而勞、肉少形衰的艱苦生活有著切身的經歷。隨著社會物質生活水平的提高,今人所食美酒佳肴、膏粱厚味者多,人多食雜不勞,肉豐形盛。膏粱厚味,釀生痰濁。因痰濁為患導致的心腦血管病、糖尿病、肥胖癥、不孕癥等疾病高發,成為當今時代的流行病。痰濁既生,或阻于中焦,或流淫四臟而致五行乖亂,變證百出,痰證之論由是而成。痰濁為陰邪,其性趨下,治之當順其性以下法下之,祛其痰濁,攻其邪氣,而致和平。

  理論來源于《黃帝內經》《傷寒雜病論》

  同宗《內經》

  張子和根據《素問》“百病生于氣”認為人身之病皆因邪氣也,通讀《儒門事親》不難看出子和對《內經》有著深刻且不同尋常的理解,如:“損者補之,勞者溫之,此溫乃溫存之溫也,豈以溫為熱哉。”同時又提出:“《內經》一書,惟以氣血流通為貴……又豈知《內經》之所謂下者,乃所謂補也。”并且在《飲當去水溫補轉劇論》,《嗽分六氣毋拘以寒述》等多篇論述中運用內經五運六氣學說分析病因,論病,論治。足見其內經功底深厚,學識廣博。

  張德英對《內經》推崇備至,認為痰證的病因病機及治法,《內經》中早有記載,如在《素問·奇病論》中“帝曰有病口甘者……此五氣之溢也,此肥美之所發也。此人必數食甘美而多肥也……治之以蘭,除陳氣也。”張教授認為:五乃土之數,五氣之溢乃土家之實也,土實令人中滿而成痰證。痰證的病因是“數食甘美而多肥”病機乃“五氣之溢”“肥美之所發”即膏粱厚味,釀生痰濁。治法當用蘭草湯,蘭者,青也,五行屬木,可疏脾土之壅實,故用蘭草湯以木制土,祛其痰實。

  同法仲景

  張從正繼承發展了《傷寒雜病論》汗吐下三法,深得仲景之意而不拘泥。如“余常用吐方,皆是仲景方。”言仲景之大法春宜吐,春夏宜汗,秋宜瀉,明其深意而不拘泥四時,辨證論治,急則從權,當吐則吐,當下則下。對于三法所用的方劑大多為經方,如瓜蒂散、麻黃湯、桂枝湯、抵當湯、十棗湯、大小陷胸湯以及承氣湯類方。

  張德英對《傷寒雜病論》有深入地研究,認為《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十二》中所論的“痰飲”更偏于飲證并指出痰證與飲證的區別:“痰與飲同出于脾胃,俱為水谷之乖變,然飲之質清稀,主由水化;痰之質較稠厚,主由谷變”。臨床常用承氣湯,瓜蔞薤白半夏湯,枳實薤白桂枝湯,旋覆代赭湯,小陷胸湯等經方化裁治療痰證,取得滿意效果。

  以脈辨證

  張子和重視脈診,在使用攻邪諸法時,主張以脈別之,據其脈象以查其邪氣之盛衰而治之。如息城酒監病腰痛,歲余不愈,前醫予諸多補藥皆不效。子和診其脈沉實有力,認為內有邪氣阻滯,以通經散祛其內阻之實邪,后以藥膳調補數日而愈。

  張德英臨床從痰證立論,識脈之常變,以脈定證,認為痰脈本滑,甚則脈渾,渾脈當如《素問·脈要精微論》中所論述的“夫脈者,血之府也……渾渾革至如涌泉,病進而色弊。”渾脈之機理如同暴雨沖刷后的河流,泥沙俱下,混濁不清。張德英認為痰本為濁物,壅阻于脈中,氣血為之不清,脈為之渾矣。張德英的發展之處在于臨床亦參考舌象,以舌苔之厚膩穢濁程度判斷體內痰濁之輕重,憑脈象之變化判斷痰證之轉歸,舌脈結合從而辨證論治遣方用藥。

  攻邪治法

  高者越之

  張子和認為應根據病邪的部位而因勢利導,凡邪氣在上者皆可吐之,高者越之,以吐令其正氣得以條達。常用蔥白豆豉湯,梔子厚樸湯,瓜蒂散,稀涎散,郁金散,吐風散,追風散,皂角散,三圣散等諸多涌吐方。

  張德英認為痰濁乃中焦土實所生,倘痰隨肝木而升,至于上焦阻礙不行,痰濁不得出,郁積于上,因而作苦。治之應借助其上行之勢,因而越之,祛其壅遏,使痰邪從口鼻而出。常用自擬之引越湯,以海浮石,遠志,浮萍,茵陳,北柴胡等藥祛痰從上而出。

  對于吐法,張德英的發展之處在于張德英用藥多平和,較少使用催吐、涌吐之藥而是通過調理臟腑氣機,借助肺氣的宣發,肝氣的條達,使痰濁從上而出,患者痛苦更少,更易接受。

  輕者揚之

  張子和認為輕者揚之當以汗法,邪氣侵犯人體皮膚之間而未深,當速去之,以藥發之,用炙,蒸,熏,洗,熨,烙,針刺,砭射,導引,按摩等法開玄府而逐邪氣,以桂枝湯、桂枝麻黃各半湯、五積散、解肌湯、大小柴胡湯、通圣散等方調和陰陽,恢復正氣而解表,正氣復則在表之邪得以揚之。

  張德英認為痰濁入肺,可借肺而達于皮,也可隨人體外達之機而有出表之勢,可因勢利導而驅邪,自擬透表湯以蟬蛻,浮萍,白鮮皮,瓜蔞皮等藥輕而揚之,引痰邪外透。張德英的發展之處在于子和此法多用發汗祛邪,張德英多用藥性味輕輕上浮之藥驅邪外出,服藥后不必強求汗出,但求邪氣透達外出。張德英所用雖看似非發汗法,但有不少患者訴其服藥后多有汗出,蓋痰濁得以外透,正氣來復,陰陽得以相交,陽加于陰因而作汗。

  中滿者瀉之

  中滿者瀉之即下法也,此法是兩位醫家的常用治法。張子和認為邪在中脘當下而去之,中滿壅而不行,應推陳致新,掃除倉廩蕩其舊而新之。常以承氣湯,導水丸,通經散等方催生、下乳、磨積、逐水、破經、泄氣、引邪下行。據筆者統計,《三法六門》中所載汗吐下三法所用48首方其中下法共載33方,子和喜用下法可見一斑。

  張德英認為痰濁為陰邪,其性趨下,通腑降濁乃基本大法。金性主降,六腑以通降為順,故張德英臨床治療痰證多以黃芩,竹茹,陳皮等通降膽胃,以瓜蔞,半夏,貝母,枳實,厚樸,檳榔等肅降肺與大腸。以承氣湯化裁調氣導滯,引諸藥下行,蕩滌腸胃。

  張子和所用瀉下之法多以甘遂、大戟、芫花、大黃、芒硝、牽牛子等諸多瀉下攻積,峻下逐水之藥,藥猛而力強。張德英所用之下法多用火麻仁、郁李仁等緩下,潤下之品,緩下不效者再以大黃、番瀉葉等通降之品推陳致新。張德英所用之下法非為下而下,多從土實生痰出發以五行之理辨證施治,或瀉土降濁,或繁木制土,或生金消土順從痰濁趨下之性而下之,痰濁下則中滿得以瀉之。

  血實者決之

  張子和提出氣血貴流而不貴滯,強調氣血流通的重要性,以通經散,桃仁承氣湯,抵當湯,當歸丸等方疏通氣血。張德英認為人體過食肥甘厚味,多余之水谷精微聚積成痰濁流淫為害,痰濁黏滯流于脈中與血相結,因而郁閉阻塞脈道。治之當祛痰清血,輔以通決流利之品,如自擬之通決湯以地龍、土鱉蟲、三棱、莪術、威靈仙、王不留行、檳榔、雞血藤等藥通決痹阻郁塞,使氣血得以流通。張德英的發展之處在于不僅僅是活血破瘀除積,而且從痰證出發,以痰瘀互阻論治此類氣血不流,痹阻不通之癥,化痰活血祛瘀并重使痰得除,血得清,氣血通暢,血實得以通決之。

  病案舉隅

  張子和醫案

  一稅官,病風寒濕痹,腰腳沉重,浮腫,夜則痛甚,兩足惡寒,身痛而無定處,飲食轉減,遷延六年不愈。兩手脈沉滑有力,先以導水丸、通經散各一服,瀉下三十余行,痛隨瀉減,后以赤茯苓湯、川芎湯、防風湯同服并以玲瓏灶法熏蒸取微汗,數日而愈。

  按:張子和診其脈兩手皆沉滑有力,認為稅官內有實邪阻滯,外受風寒濕三邪侵襲而致氣血不得周流,痹阻作痛。故治之當先以導水丸、通經散瀉下攻積,祛除內有之實邪,后去以治痹之赤茯苓湯、川芎湯、防風湯三方同服并輔以發汗之法以散其風寒濕之邪氣。攻邪為先,汗法下法同用而收效。

  張德英醫案(摘自《痰證論》)

  盧某,女,56歲,2001年12月15日初診。

  主訴:心胸憋悶,頭蒙,左小腹部脹痛而灼熱,肛門脹而有堵塞感,便秘,4~5日一行。苔膩,脈弦滑。

  西醫診斷:冠心病,附件炎,動脈硬化,血黏度高。

  中醫診斷:痰瘀互結。

  治法:化痰祛瘀,理氣通經。

  處方:瓜蔞15克,桔梗10克,竹茹13克,沙參10克,蘇子10克,當歸12克,郁金15克,雞血藤30克,枳實15克,厚樸10克,烏藥8克,地龍6克,土元5克。7劑,水煎服,早晚各一服。

  服藥一周后,患者訴本已斷經多年,藥后見“月經”兩天,色黑有塊,癥隨之減。張德英隨證略作加減,患者繼服兩周而愈。

  按:患者苔膩乃中焦脾土痰濁壅盛也,痰脈本滑,何以見弦象?以滑脈主痰濁土實也,土實則引木疏泄之,故見弦象。張德英認為此患者原有痰濁,稽留不去,血行由之阻滯不利而漸成痰瘀互結之勢。患者心胸憋悶乃痰濁與血相結,心脈痹阻不通,陽氣不得布散也。頭蒙乃是由于痰瘀互結郁而化熱,濁氣上擾清竅,頭為之昏蒙不清。患者本已斷經多年,服藥后出現的“月經”并非真正的月經,實乃體內蓄積的痰瘀互結之濁邪,此濁邪為陰邪,其性趨下,阻滯下焦為患。郁滯化熱,不通則痛,故而患者覺小腹脹痛而灼熱,肛門脹而有堵塞之感,皆痰濁下溜阻滯之過也。治之當化痰祛瘀兼以理氣通經。故以瓜蔞,桔梗,竹茹,沙參,蘇子化痰;當歸,郁金,雞血藤活血調血;枳實,厚樸,烏藥調理氣機,疏通導滯;地龍,土元通決諸經,以決血實。濁邪下而脈道通利,血隨之而清,脈道隨之而通利,氣血通暢,故諸癥隨濁下而減。

  張子和張德英兩位醫家皆是把握了各自時代的特點,從《內經》出發,師法仲景,重視脈診,根據邪氣部位的不同而采用汗吐下三法因勢利導,攻其邪氣,先治其實,邪實祛則正氣自復,其攻邪思想體現了跨越時空的相承與發展。(陳文康 河北中醫學院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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