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中醫對新冠肺炎無癥狀感染者的認識

時間:2020-06-15 來源:中國中醫藥報4版 作者:陳永燦 莊愛文 白鈺 范天田

  自古以來,在疫病流行時期,無癥狀感染者早已有之。明代醫家吳又可在《溫疫論·下卷·統論疫有九傳治法》中謂:“蓋溫疫之來……入于膜原,伏而未發,不知不覺。”《溫疫論·上卷·原病》中言:“其感之深者,中而即發,感之淺者,邪不勝正,未能頓發。”所謂“伏而未發”“未能頓發”,即是指感受疫邪之后,未能及時出現相關癥狀,相當于現代所說的無癥狀感染者。聯系現代臨床實際,不少傳染性疾病,如乙型肝炎,大多感染者可較快顯露臨床癥狀,但也有些感染者理化檢查已呈陽性,但病人無明顯不舒,一如常人,這些人被稱為“病毒攜帶者”,具有傳染性。

  對于新冠肺炎,有專家認為其病潛伏期為0~14天,大部分為3~7天,大多數病例潛伏期過后即出現發熱、咳嗽、咽痛等可自我感知或可識別的癥狀與體征,但也有部分病例潛伏期已過或更長時間未能出現相關的癥狀,而核酸等檢查則呈陽性。對于這類人群,已引起醫學界的廣泛關注和高度重視。此類患者由于其傳播隱匿性,給篩選和防控帶來了嚴重挑戰。我國已將無癥狀感染者擺在防控疫情的重要位置,但任重而道遠。茲從中醫溫病學角度,談談中醫藥對新冠病毒無癥狀感染者的認識和干預對策,就正于同道。

原因分析

  “伏氣溫病”觀

  《黃帝內經》早就提出了“伏氣”學說,認為機體感受外邪后可即時發病,亦可逾時而發,后者是指邪氣伏于體內,越一季度或更長時間而發的疾病,就溫病而言,即“伏氣溫病”。《素問·生氣通天論》和《素問·陰陽應象大論》均有“冬傷于寒,春必病溫”的論述,這是“伏氣溫病”觀的淵藪,后世醫家多宗之。

  對于邪伏部位的問題,歷代諸家看法不一,歸納起來主要有四種觀點:王叔和認為是邪伏肌膚;喻嘉言、張路玉、柳寶詒等均主張邪伏少陰;吳又可、俞根初等主張邪伏膜原;張錫純則提出邪伏三焦脂膜。由于伏邪部位有深淺,因此出現癥狀亦有遲早,一般來說,邪伏部位淺則發作較早,邪伏部位深則發作較遲。聯系新冠病毒無癥狀感染者,我們若從中醫傳統的伏氣學說來認識,似屬“伏氣溫病”范疇,于是短期未能出現癥狀,當機體的抗病能力增強,是以達邪外出,或新感觸動伏邪,則可出現臨床癥狀,病情一般不輕,很值得我們注意。

  這里需要說明的是,中醫所謂“伏氣”,與西醫所說的“潛伏期”,似有類似之處,但不能將兩者等同認識,中醫“伏氣”學說是古人臨床實踐上升到理論的結晶,有它自身的特色和優勢,其實質有待深入探討和研究。

  “邪毒微甚”說

  中醫學認為,疫病的發生,是內外因共同作用的結果,雖然正氣起著主導性作用,但邪氣也是不可或缺的條件,而邪之微甚,關乎病情的輕重緩急,或癥狀發作與否。一般來說,感邪甚者,病情較重較急,感邪微者,病情較輕較緩,甚至不足以顯露癥狀,或者正氣將邪毒迅速消滅,癥狀無由而生。早在400多年前,吳又可《溫疫論·下卷·論輕疫誤治每成痼疾》對無癥狀感染者就有精辟的論述,指出疫邪“有感之淺者……證候不顯,多有不覺其為疫也。”“所感之氣薄……飲食不絕,力可徒步,又焉得知其為疫也。”言下之意,感邪輕微者,可不出現癥狀。如此遠見卓識難能可貴,讀后令人叫絕。同時他還告誡此等病例,醫者必須仔細辨識,及時予以治療,否則會貽誤病情,造成“痼疾”等不良后果。對照新冠病毒感染者癥狀的發作,同樣存在著上述情況,尤其是對感染病毒而無癥狀者,應如是觀。

  “體病相關”論

  體質與疾病的關系極為密切,掌握機體的體質狀況,對于探求病因、尋找病位、分析病機、掌握病勢、推測預后,有十分重要的意義。就疫病發生而言,盡管機體的內因(包括體質狀況)常起著主導作用,但當某種致病因素超越人體防御力量時,外因就能起到致病的關鍵作用,如強烈的傳染病流行時,有些人體質雖然強健,也難免被病邪所侵襲而發生疾病,更何況體質素弱或原有其他疾病者。

  至于感染者是否出現癥狀,我們認為由于體質與疾病的傳變和轉歸關系至密,因此當病邪侵入人體時,不同體質可出現不同的臨床表現。吳又可《溫疫論·下卷·知一》曾以醉酒為例,形象地比喻體質與疾病表現的關系,嘗謂:“邪之著人,如飲酒然。凡人醉酒,脈必洪而數,氣高身熱,面目皆赤,乃其常也。及言其變,各有不同:有醉后妄言妄動,醒后全然不知者;有雖沉醉而神思終不亂者;醉后應面赤而反刮白者;應痿弱而反剛強者;應壯熱而反惡寒而戰栗者;有易醉易醒者;有難醉而難醒者;有發呼欠及噴嚏者;有頭眩眼花及頭痛者。因其氣血虛實之不同,臟腑稟賦之各異,更兼過飲少飲之別,考其情狀,各自不同,至于醉酒則一也。”這里似乎可補充一句“有醉后一如常人者”。吳又可這段話,惟妙惟肖地比喻了病邪作用于人體后,其臨床表現與人體的氣血盛衰,體質強弱有莫大的關系。有鑒于此,我們認為新冠病毒無癥狀感染者,之所以“無癥狀”,這顯然與受感染者“臟腑稟賦”以及“感邪輕重”等因素有關。

  值得指出的是,所謂“無癥狀”,只是相對而言的。中醫對癥狀的認識,除了自我感知的癥狀外,還包括“四診”的其他方面,如舌、脈表現等。運用中醫的診斷方法,也許會對“無癥狀”有客觀、全面的認識,從而為臨床辨證施治提供依據。

干預對策

  辨病辨證施治結合

  新冠病毒肺炎是西醫病名,屬中醫“瘟疫”范疇。中醫學對疫病的治療,首先必須予以精準的辨證,區分其不同類型,如寒疫、熱疫、濕熱疫等,才能有的放矢給予治療,立法處方用藥始有依據。隨著醫學的發展,現代不少學者強調提出要“辨病辨證施治結合”,即將西醫的病癥與中醫的證情有機結合進行治療,實踐證明這對深化疾病本質的認識,提高臨床療效很有裨益。以新冠肺炎為例,西醫診斷方法已經明確,即使無癥狀感染者,確診亦不困難;而中醫常有無癥可辨之憾,其實“無癥狀”并非絕對的,這點上文已經談及。國家和各地出臺的診療方案,大多采取辨病辨證結合治療模式,如連花清瘟膠囊,方中板藍根、貫眾等品是針對病毒而設,余藥均有清熱解毒、宣肺泄熱的作用,確是一個辨病辨證結合施治的良方。當然,治療新冠病毒肺炎這方面的方藥,還有待進一步發掘與創新。

  扶正固本透邪外出

  此法應用廣泛,我們認為更適合于“無癥狀感染者”。前文已談到,之所以無癥狀,這與機體的免疫力有很大關系。中醫扶正固本方藥,大多具有提高和調節機體免疫功能的作用,正勝則邪卻,故能促使潛伏在體內的邪毒徹底得以消除,就新冠肺炎無癥狀感染者來說,檢測指標可由陽轉陰,從而恢復健康,這是最好的結局。另一方面,潛伏體內的病邪須要外透,自里達外,由深入淺,使之出現臨床癥狀,以利于辨證施治,所以古人治療伏氣溫病,往往于扶正方藥中,配伍清透之品,如清代柳寶詒治伏氣溫病常以古方黑膏湯化裁,處方用生地配豆豉,玄參配青蒿,養陰透邪并舉,意即在此。國醫大師張鏡人辨治伏氣溫病,亦宗此法。

  調整改善偏頗體質

  基于體質與發病、病情發展和轉歸等關系密切,我們認為在新冠肺炎防控中,調整改善偏頗體質是重要的一環。首先從“治未病”角度來分析,本病的預防乃長遠之計,根本之策。異常體質如濕熱質、痰濕質、氣虛質、陰虛質等人群,因其體內陰陽偏頗,易感病邪是不言而喻的,所謂“邪之所湊,其氣必虛”是也。既病之后,其傳變和轉歸與患病機體的體質關系亦大,誠如《醫宗金鑒·傷寒心法要訣·傷寒傳經從陽化熱從陰化寒原委》所說:“人感受邪氣雖一,因其形藏不同,或從寒化,或從熱化,或從虛化,或從實化,故多端不齊也。”“形藏”者,體質也。正因為如此,我們在防治新冠肺炎包括無癥狀感染者時,應高度重視中醫體質養生保健,調整改善偏頗體質。如濕熱體質,宜甘露消毒丹(又名普濟解疫丹);氣虛體質,當推玉屏風散、補中益氣湯;陰虛體質,大補陰丸、六味地黃丸較為適宜。同時還需配伍排毒解毒之品,體病兼治,最大限度地縮短病程,減少危重癥的發生,使無癥狀感染者始終不出現癥狀,直至痊愈。觀當今國家和各地出臺的本病診療方案,大都強調因人因地因時制宜,靈活變通,避免膠柱鼓瑟,刻舟求劍,確是十分恰當的。

  專病專藥開發研究

  所謂“專病專藥”是指針對某種病癥的特異治療方藥。當前西醫很強調研制新冠肺炎的特效藥物,毋庸置疑。中醫自古迄今,對此亦十分重視,如明代溫疫大家吳又可早有“一病只有一藥之到病已”的期盼。在中醫古籍中,不乏此類方藥的記述,如治癭瘤之用海藻、昆布,治夜盲之用羊肝,治痢疾之用白頭翁湯、鴉膽子,治瘧疾之用七寶飲,治大頭瘟之用普濟消毒飲等,其特點是針對性強,療效顯著。現代治瘧良藥青蒿素的開發成功,更說明專病專藥研制的重要性。其實專病專藥的療法與辨證論治并不矛盾,兩者會起到相輔相成、相得益彰的作用。今后,我們需加強這方面的研究和開發工作,希冀進一步提高臨床療效。

  總之,中醫藥干預包括新冠肺炎在內的急性傳染病,大有作為,前景十分廣闊,必將對人類的衛生保健事業,作出更大的貢獻,對此我們充滿信心。(陳永燦 莊愛文 白鈺 范天田 浙江省中醫藥研究院)(浙江省中醫藥研究院盛增秀指導)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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